Prenotazione visita ambulatoriale In questa pagina è possibile prenotare alcuni tipi di visite e altre prestazioni ambulatoriali. L'appuntamento verrà comunicato via e-mail entro il giorno successivo al contatto o al massimo entro 3 giorni.
Cognome*
Nome*
Sesso*	M F
Data di nascita*	/ / (gg/mm/aaaa)
Luogo di nascita*	(Stato)
CODICE FISCALE*
Indirizzo*	Via	n°
	Città
	Provincia
	Stato
Numero telefonico*
Indirizzo e-mail*
Codice impegnativa*	inserire i caratteri riportati sotto il codice a barre
Specialità*	Seleziona la specialità... Warning: mysql_fetch_array(): supplied argument is not a valid MySQL result resource in /var/www/inc/prenotazione_visita_ambulatorio.php on line 239
A seguito della selezione della specialità, la pagina verrà ricaricata per consentire la scelta del medico e del tipo di visita.
Eventuali note (il campo note può esser utilizzato anche per esprimere una preferenza/indicazione per il periodo in cui fissare l' appuntamento)
* campi obbligatori per urgenze, o impegnative con specificato cod. rosso o cod. giallo, è necessario contattare uno sportello CUP; è indispensabile essere in possesso della prescrizione medica tranne che per la visita pediatrica (solo per chi non ha effettuato la scelta del pediatra) e visita neurologica, per le quali vale l'accesso diretto senza la prescrizione medica.
Letta l'informativa di cui all'articolo 13 del D.lgs. 196/03, esprimo il consenso al trattamento dei dati